La premessa è nota: la riforma del 1992-93 ha attribuito alle Regioni italiane grande autonomia nell’organizzare i servizi sanitari sul proprio territorio. E da allora i governi regionali hanno effettivamente approfittato di tale autonomia, adottando strategie anche molto differenti tra loro. Alla luce di tali mutamenti è necessario domandarsi sotto quali aspetti i sistemi sanitari regionali differiscano, e quali siano le conseguenze in termini di performance e di qualità dei servizi erogati.
I diversi modelli regionali I governi regionali devono innanzitutto decidere in quante ASL suddividere il proprio territorio. Alcune Regioni preferiscono avere molte ASL di piccole dimensioni: è questa, ad esempio, la scelta del Veneto, che conta attualmente una ventina di ASL, con una popolazione media di 235.000 abitanti. Altre Regioni hanno invece deciso di avere poche ASL di dimensioni maggiori: in Campania, ad esempio, le sette Aziende sanitarie locali hanno una popolazione media attorno agli 837.000 abitanti. Le Marche hanno addirittura costituito un’unica Azienda sanitaria regionale, che si prende cura di oltre 1.500.000 di residenti. In questa direzione va anche la recente riforma della Regione Toscana, che ha ridotto il numero delle ASL da 12 a 3: le nuove ASL toscane, operative a partire dal 1° gennaio, hanno una popolazione media di circa 1.250.000 abitanti.
Oltre alle dimensioni delle ASL, le Regioni possono scegliere se lasciare gli ospedali sotto la gestione delle ASL oppure trasformarli in aziende ospedaliere autonome. Si possono distinguere, a tal riguardo, due modelli: quello integrato e quello separato. Nel modello integrato, gli ospedali rimangono sotto il controllo delle ASL: questo dovrebbe favorire il coordinamento tra le cure ospedaliere e quelle territoriali. Nel modello separato, gli ospedali vengono invece scorporati dalle rispettive ASL e trasformati in aziende autonome: tale modello, stimolando la competizione tra le diverse strutture ospedaliere, rispecchia maggiormente il modello teorico del “mercato interno”. Nel nostro paese, solo una Regione ha adottato con convinzione il modello separato: la Lombardia. Tutte le altre Regioni hanno o un sistema integrato o tutt’al più un sistema misto (come in Piemonte).
Un’ulteriore scelta strategica che i governi regionali devono compiere riguarda il coinvolgimento della sanità privata. Ogni Regione è infatti libera di decidere quale parte dei servizi erogare con proprie strutture e con proprio personale, e quale invece esternalizzare a fornitori privati (case di cura, ambulatori privati, personale non dipendente dal SSN).
Non sorprende che alcune Regioni facciano molto affidamento sui privati, altre meno. Le Regioni che ricorrono maggiormente ai privati sono Lazio, Lombardia e Puglia (esse esternalizzano oltre il 40% della spesa sanitaria regionale). Hanno invece una struttura d’offerta eminentemente pubblica (viene esternalizzato ai privati meno di un quarto della spesa sanitaria pubblica) la Provincia di Bolzano, la Valle d’Aosta, il Friuli-Venezia Giulia, l’Umbria e la Toscana. In linea generale, le Regioni meridionali fanno più ricorso ai fornitori privati di quanto facciano le Regioni centro-settentrionali.
Le Regioni godono di ampia discrezionalità in riferimento a molte altre questioni rilevanti. Si pensi ad esempio alle tariffe tramite cui rimborsare i fornitori (sia pubblici sia privati): ogni Regione è libera di fissarle autonomamente. Anche i ticket cambiano da Regione a Regione. Consideriamo ad esempio il ticket sui farmaci: in alcune Regioni non è previsto, in altre è costituito da una quota fissa, in altre ancora è modulato in base al reddito. Così per la stessa prescrizione farmaceutica si possono pagare 8 euro in Toscana, 4 euro in Lombardia, 2 euro in Calabria, un 1 euro a Trento; in Friuli, Valle d’Aosta, Marche e Sardegna non si paga nulla.
Le performance: il divario tra Nord e Sud
Ogni Regione ha le proprie regole e il proprio assetto organizzativo. Viene naturale domandarsi se esista un modello – almeno sulla carta – migliore degli altri. Se guardiamo solo al modello organizzativo, e non ai risultati che esso produce, non è facile rispondere a tale domanda. Si consideri ad esempio la questione delle dimensioni delle ASL: non è ben chiaro se sia meglio avere ASL piccole o ASL grandi. Tra gli addetti ai lavori non c’è accordo su quale sia la dimensione ottimale di un’Azienda sanitaria, e non esistono solide ricerche empiriche che facciano luce sulla questione.
Non essendoci linee guida chiare, nell’elaborare le proprie strategie i governi regionali tendono a farsi influenzare dalle scelte già compiute in passato, dai gruppi d’interesse più influenti e – non di rado – dall’ideologia. Chi scrive ha, a tal riguardo, un approccio molto laico. Ogni Regione organizzi pure il proprio sistema sanitario come meglio crede: può avere ASL grandi o piccole; può adottare il modello separato oppure quello integrato; può produrre in proprio o esternalizzare ai privati. Purché il servizio funzioni e le cure erogate ai cittadini siano tempestive e di buona qualità. E qui arrivano i problemi. I singoli sistemi sanitari regionali hanno infatti performance molto dissimili tra loro. Ed emerge un netto divario tra Nord e Sud del paese.
Partiamo da uno degli aspetti più critici: l’equilibrio finanziario, fonte di continui attriti tra il governo nazionale e le amministrazioni regionali. Poche sono infatti le Regioni che sono state capaci di tenere sempre i conti in ordine; fra queste vi sono il Friuli-Venezia Giulia, la Lombardia, il Veneto, l’Emilia-Romagna e l’Umbria. Altre Regioni hanno invece sistematicamente sforato il budget. Dal 2001 in avanti i sistemi sanitari regionali hanno accumulato un disavanzo complessivo di quasi 38 miliardi di euro. Le Regioni centro-settentrionali sono state però responsabili di appena il 13% di tali perdite. Ad aver accumulato oltre l’87% del disavanzo sono state le Regioni centro-meridionali (Lazio incluso). Le Regioni centro-settentrionali, dal 2001 al 2014, hanno mediamente accumulato un disavanzo pro capite di 139 euro. Il disavanzo delle Regioni meridionali – sempre pro capite, e sempre nello stesso arco di tempo – è stato invece di ben 1235 euro: quasi nove volte superiore a quello delle Regioni centro-settentrionali. Le Regioni in assoluto più indisciplinate sono state Campania e Lazio, che – da sole – sono responsabili del 57% del debito sanitario complessivo.
Si potrebbe a questo punto obiettare che la bontà di un sistema sanitario non vada misurata in termini economici; vanno piuttosto considerati lo stato di salute della popolazione e la qualità dei servizi offerti. Ma è proprio qui che il quadro clinico si complica: la maggior parte delle Regioni meridionali non solo non ha i conti in ordine, ma offre anche servizi sanitari di bassa qualità. Vari indicatori possono supportare quest’ultima affermazione.
Il ministero della Salute, ad esempio, monitora ogni anno in quale misura le Regioni siano in grado di erogare i Livelli essenziali di assistenza (LEA). Questi ultimi costituiscono il pacchetto delle cure cui tutti abbiamo diritto e che dovrebbero essere erogate in modo uniforme sull’intero territorio nazionale. Dal monitoraggio del ministero emerge come le Regioni del Centro-Nord se la cavino bene (da un paio d’anni le prime posizioni del ranking sono occupate – nell’ordine – da Toscana, Emilia-Romagna e Piemonte); quelle del Mezzogiorno occupano invece le ultime posizioni della classifica.
Un recente studio del C.R.E.A. Sanità1 fornisce una valutazione multidimensionale delle performance dei singoli sistemi sanitari regionali. Anche qui: le Regioni centro-settentrionali sono tutte nella parte alta della classifica, quelle meridionali nella parte bassa. Si potrebbero considerare molti altri indicatori di efficienza o di appropriatezza. Vengono in mente, ad esempio, il Programma nazionale esiti curato dall’AGENAS (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali), o i “bersagli” del Sant’Anna di Pisa. La situazione purtroppo non cambia: tutte le classifiche concordano sul fatto che in Italia abbiamo servizi sanitari di qualità superiore al Centro-Nord e una sanità di qualità inferiore, talvolta anche molto inferiore, nel Mezzogiorno.
I cittadini naturalmente ne sono consapevoli. Come emerge dall’ultimo Rapporto del Censis sulla situazione sociale del paese, l’83% degli abitanti nel Mezzogiorno ritiene il proprio servizio sanitario regionale “non adeguato”. Tale percentuale è molto inferiore nelle Regioni settentrionali: nel Nord-Est gli insoddisfatti sono infatti il 35%, nel Nord-Ovest meno del 30%.
Non sorprende pertanto che i residenti nelle Regioni meridionali – quando possono – vadano a farsi curare altrove. È il noto fenomeno della mobilità sanitaria: ogni anno circa mezzo milione di pazienti viene ricoverato in una Regione diversa da quella di residenza. Anche su questo fronte, lo squilibrio Nord-Sud è evidente. Per ogni paziente residente al Centro-Nord che viene ricoverato in un ospedale del Mezzogiorno, ve ne sono sei che fanno il tragitto inverso, ovvero che dalle Regioni meridionali vanno a farsi curare in ospedali del Centro-Nord.
A essere particolarmente attrattive sono soprattutto la Lombardia, l’Emilia- Romagna e la Toscana. Da altre Regioni invece i pazienti tendenzialmente fuggono: è questo il caso soprattutto di Calabria, Campania e Sicilia. Tutte le Regioni meridionali, a eccezione del Molise, hanno un saldo negativo della mobilità sanitaria.
I Piani di rientro: è tempo di andare oltre?
I dati appena riportati saranno anche eclatanti (e preoccupanti), ma temo non siano affatto sorprendenti. Il problema è infatti noto da tempo: la sanità italiana è spaccata in due. Lo ammette anche il ministro Beatrice Lorenzin: «il divario tra le Regioni del Nord e quelle del Sud per quanto riguarda la sanità è ancora troppo forte».2 Naturalmente anche nel Mezzogiorno si trovano ottimi professionisti e alcune strutture ospedaliere di eccellenza. Ma nel complesso i servizi sanitari nel Meridione sono organizzati peggio e sono di qualità inferiore.
La diagnosi è chiara. E la cura? Cos’è stato fatto negli ultimi anni per colmare il gap tra la sanità del Mezzogiorno e quella, più avanzata, delle Regioni centro-settentrionali? Il principale strumento messo in campo finora sono stati i Piani di rientro. A partire dal 2007 il governo nazionale – seguendo il principio del “chi rompe paga” – ha infatti obbligato le Regioni finanziariamente più indisciplinate a sottoscrivere un piano triennale finalizzato al pareggio di bilancio. Alla scadenza del triennio, la maggior parte di questi Piani è stata rinegoziata e rinnovata.
In cinque casi (Lazio, Abruzzo, Campania, Molise e Calabria), i governi regionali non sono stati però in grado di tenere fede agli impegni contenuti nel Piano di rientro: in tali Regioni la gestione della sanità è stata allora commissariata. Oltre alle cinque Regioni commissariate, altre tre sono attualmente in Piano di rientro: Sicilia, Piemonte e Puglia (le ultime due sono tuttavia soggette a un Piano di rientro definito “leggero”). Liguria e Sardegna sono state in Piano di rientro dal 2007 al 2010. Del Mezzogiorno, in buona sostanza, si è salvata solo la Basilicata.
Concepiti originariamente come soluzioni temporanee, tanto i Piani di rientro quanto i commissariamenti si sono poi trasformati – come nella migliore tradizione italiana – in soluzioni stabili. Quale giudizio dare di questi Piani di rientro? Se guardiamo solo all’aspetto finanziario, sembra che essi alla lunga abbiano avuto effetto. Gli ultimi esercizi finanziari (dal 2012 in avanti) mostrano infatti che quasi tutte le Regioni – fanno eccezione Sardegna, Liguria e Molise – hanno progressivamente risanato i conti. Soprattutto nelle Regioni commissariate, i Piani di rientro hanno comportato – oltre all’inasprimento della pressione fiscale – pesanti tagli alla spesa: si è bloccato il turn over del personale, sono stati ridotti i posti letto, sono stati rimandati gli investimenti. Tali misure di “austerity sanitaria” hanno sì rimesso in ordine i conti, ma – a lungo andare – hanno finito per impoverire la qualità dei servizi erogati.
È giunto il momento di cambiare strategia. Si deve pensare a un piano di recupero della sanità meridionale che sia mirato non solo alla disciplina finanziaria (che ovviamente è indispensabile) ma anche al miglioramento complessivo della qualità dei servizi. Qualcuno propone un piano straordinario di investimenti per rilanciare la sanità meridionale, qualcun altro suggerisce di recuperare lo strumento dei gemellaggi tra Regioni avanzate e Regioni arretrate. Quello che è certo è che per aggredire il problema servono strumenti diversi da quelli messi in campo finora.
[1] F. Spandonaro, D. D’Angela (a cura di), Una misura di performance dei SSR, C.R.E.A. Sanità, III edizione, 2016.
[2] Ministero della Salute, Programma nazionale esiti 2015, progressivo miglioramento della qualità delle cure, disponibile su www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=2326