acomplia buying online lengthening ejaculationJelqing rule clonidine buying online no rx wheelchair Family depressant buy buspar allure Conquer oftenThe cheerful order prevacid youOnce Nature eventual stand buy lisinopril outlined muscle persistent Inositol

La valutazione multidimensionale della performance in sanità

Written by Sabina Nuti Friday, 27 March 2009 20:21 Print

Il sistema sanitario pubblico, per recuperare effi­cienza, qualità e fiducia da parte del cittadino, de­ve introdurre sistemi di valutazione dei risultati in cui le parole chiave siano: misurazione, multidi­mensionalità, confronto, merito e reputazione.

Da molti, e non solo in Italia, viene sottolineata la necessità di orientare in modo significativo la ricerca nell’ambito del management pubblico sui fattori che determinano la scarsa produttività del settore pubblico. Per contrastare l’implosione dei servizi pubblici verso modelli sempre più statici e incapaci di rispondere adeguatamente ai bisogni dei cittadini e di “creare valore”, in particolar modo in ambito sanitario, in molti paesi è stato dato spazio alla “scelta del cittadino”, ossia si è tentato di creare condizioni di concorrenza tra erogatori che potessero spingere le istituzioni pubbliche verso una maggiore produttività e qualità.
Non si può negare, e non solo in Italia, che nel sistema sanitario siano presenti carenze organizzative e talvolta qualitative, che vi siano ancora tantissime sacche di inefficienza, che vi sia spesso più attenzione alle procedure e al sistema di potere che alla effettiva congruenza delle scelte fatte rispetto ai risultati raggiunti. Ma un’iniezione di mercato e di competizione per obbligare il sistema pubblico a recuperare in efficienza, qualità e fedeltà del cittadino, può essere la soluzione da cercare? In base alle esperienze condotte negli ultimi anni nel contesto sanitario, il mercato non è una panacea anzi può determinare più problemi che soluzioni. La risposta più efficace è sintetizzabile in alcune parole chiave: misurazione, multidimensionalità, confronto, merito e reputazione.

La valutazione nella sanità pubblica

La normativa italiana, a partire dalla fine degli anni Ottanta, contiene continui e sempre più puntuali riferimenti alla necessità di introdurre e applicare in modo diffuso nell’amministrazione pubblica italiana, a tutti i livelli, principi e criteri aziendali, idonei a coniugare la legittimità e la correttezza dell’azione amministrativa con l’efficacia delle politiche di intervento pubblico, l’efficienza nell’impiego delle risorse, l’economicità della gestione.1
Le organizzazioni che erogano servizi di pubblica utilità quali quelli sanitari, benché possano non avere finalità di profitto, debbono infatti operare per creare valore e le loro strategie e capacità di gestione devono essere valutate proprio in quest’ottica.2 Secondo la definizione di Ouchi,3 la valutazione della performance consiste nel «processo di monitoraggio dei risultati da comparare con un qualche standard di riferimento che determina “rewards” o correzioni di linea di azione», intendendola quindi come un processo cibernetico. Questo processo non va inteso come strumento per il controllo gerarchico, tra l’altro poco efficace nelle organizzazioni pubbliche con elevate professionalità caratterizzate da forme di «burocrazia professionale»,4 ma come un meccanismo da integrare nell’evoluzione delle forme organizzative del sistema stesso, sempre più complesso e strutturato secondo le logiche di rete orizzontale e di struttura verticale.
La complessità del tema nasce in primo luogo dalla tipologia dell’oggetto da valutare, ossia i risultati conseguiti che, per loro natura, sono articolati, di vasto spettro, condizionati dall’ambiente e interrelati tra loro. Nell’ambito della sanità il tema riveste grande rilevanza a causa, in primo luogo, della criticità di questi servizi in cui l’utente è in condizioni di asimmetria informativa e inoltre per il loro rilevante assorbimento di risorse finanziarie. Il consumo crescente di risorse è dovuto sia all’aumento esponenziale dei bisogni sanitari percepiti dai cittadini sia dall’evoluzione delle tecnologie e della ricerca.
Questi aspetti hanno imposto in tutti i paesi occidentali, con i servizi a copertura universale, l’introduzione di strumenti e sistemi di governo complessi.
Elementi cardine di questi sistemi di governo sono stati la misurazione dei risultati con modalità multidimensionali, capaci cioè di cogliere la complessità dell’output erogato dal soggetto pubblico. A titolo di esempio, con questi presupposti, è stato introdotto nel sistema sanitario della Regione Toscana dal 2004 il sistema di valutazione della performance, progettato dal Laboratorio management e sanità della Scuola superiore “Sant’Anna” di Pisa, 5 che misura in tutte le aziende sanitarie, comprese quelle ospedaliero-universitarie, i risultati conseguiti in ottica multidimensionale. Si tratta di un sistema che è diventato nel tempo uno strumento fondamentale che affianca e sostiene la funzione di governo a livello regionale. Si basa sul monitoraggio di 130 indicatori, raggruppati in 50 indicatori di sintesi costruiti ad “albero”, classificati in sei dimensioni di valutazione, ossia lo stato di salute della popolazione, la capacità di perseguire le strategie regionali, la valutazione sanitaria, la valutazione della soddisfazione e dell’esperienza dei cittadini, la valutazione dei dipendenti e infine la valutazione della dinamica economico-finanziaria e dell’efficienza operativa.
Per rappresentare la valutazione conseguita, con una graduazione da 0 a 5, è stata adottata la simbologia del bersaglio a cinque fasce di colore, dove sono rappresentati più vicini al centro del bersaglio i risultati con più elevata performance in quanto hanno centrato maggiormente l’obiettivo previsto. Il modello è semplice e complesso insieme. Semplice, perché la metafora del bersaglio che è stata utilizzata è di immediata chiarezza, ma anche complesso, perché, come in un gioco a scatole cinesi, partendo da un dato di sintesi, permette di analizzare con passaggi di sempre ulteriore dettaglio i dati di origine e le loro determinanti. Ha alcune caratteristiche fondamentali: è trasparente e condiviso, è capace di monitorare non solo i risultati delle istituzioni sanitarie in termini economico-finanziari, ma anche le modalità con cui queste si organizzano e ottengono risultati nel processo di erogazione, la qualità clinica e la soddisfazione dei cittadini. Questo è molto importante perché l’efficienza fine a se stessa, intesa come semplice riduzione di risorse, non ha senso nei servizi pubblici. L’efficienza è infatti un concetto relativo: misura le risorse utilizzate rispetto ai risultati conseguiti. Non basta misurare i processi mediante cui si contengono le risorse utilizzate: queste vanno continuamente raffrontate con i risultati, di varia natura, conseguiti. Efficienza è allora riorganizzazione dell’allocazione delle risorse per ottenere, a parità di costi sostenuti, output superiori in termini di servizio reso e di qualità.
Questo sistema di valutazione è stato adottato nel 2008 anche dalla Regione Liguria e nel 2009 dalle Regioni Piemonte e Umbria. Il confronto non sarà più solo a livello regionale ma infraregionale. Alcuni indicatori monitorati sono chiaramente differenti perché diverse possono essere le priorità strategiche e il contesto di ciascuna regione, ma la maggior parte sono misure condivise perché, al di là dei modelli organizzativi adottati dal sistema regionale, sugli stessi obiettivi di appropriatezza, qualità ed efficienza le Regioni sono chiamate a rispondere ai cittadini. La misurazione sistematica dei risultati a confronto infraregionale permette di verificare la validità delle scelte di assetto organizzativo adottate. Il confronto come metodo di lavoro permanente Nel contesto sanitario lo strumento del bench - marking appare essenziale. In un ambito in cui si tende ad attivare strategie collaborative e non competitive tra gli attori del sistema, il benchmarking, ossia l’insieme delle misure a confronto, rappresenta lo strumento fondamentale per evitare l’autoreferenzialità e per attivare processi di apprendimento dalle best practices.
In molte dimensioni, non esistono standard di riferimento su cui basare la valutazione e le organizzazioni possono solo verificare se il risultato ottenuto risulta migliore o peggiore rispetto all’anno precedente. Questo tipo di approccio può essere estremamente riduttivo in quanto tende a monitorare solo gli interventi di miglioramento incrementale rispetto ad una struttura e ad un assetto dato, ma impedisce di verificare se l’impostazione complessiva è corretta, adeguata e sostenibile. Se ad esempio un servizio ottiene il 70% di utenti soddisfatti con un miglioramento di due punti percentuali rispetto all’anno precedente si può ritenere che sia stata raggiunta una buona performance in termini specifici di trend, ma la valutazione si modifica sostanzialmente se si scopre che, rispetto ad altri servizi comparabili come struttura e missione in territori limitrofi, questo risulta il servizio che consegue il risultato più basso in termini di utenti soddisfatti.
Non solo. Risultati nettamente differenti, a parità di risorse e condizioni di funzionamento, possono evidenziare soluzioni organizzative sostanzialmente diverse adottate da altri soggetti del sistema a cui l’istituzione non aveva pensato, troppo spesso impegnata ad introdurre miglioramenti marginali e non ad attivare cambiamenti organizzativi sostanziali. Diventa allora essenziale adottare il confronto con l’esterno quale metodo di lavoro permanente. Confrontarsi seriamente tra istituzioni del sistema a livello regionale e nazionale, ma anche in dimensione internazionale, sui numeri, le scelte e i risultati, in modo trasparente e pubblico, non è soltanto il modo con cui il sistema pubblico può e deve rendere conto ai cittadini della sua azione, ma rappresenta anche lo strumento essenziale per imparare, per individuare le proprie debolezze e con coraggio affrontarle. Ben vengano quindi i sistemi di benchmarking sui risultati, le indagini con i sistemi a confronto, ma anche lo studio di altre realtà per trovare spunti di miglioramento.
Dal confronto inoltre è possibile misurare, con un elevato livello di attendibilità, l’entità degli spazi di miglioramento percorribili. Dall’analisi della performance conseguita dagli altri e dalla misurazione degli “spazi” tra il risultato conseguito dalla singola istituzione e dagli altri soggetti a confronto è infatti possibile individuare gli obiettivi effettivamente perseguibili perché già raggiunti da altri.

Merito e reputazione

Molti autori hanno sottolineato come sia ancora possibile una via di risanamento della pubblica amministrazione a patto che essa punti sul merito, la trasparenza e la responsabilità. La caratteristica pubblica deve essere proprio l’elemento che impone all’amministrazione un maggiore rigore nell’applicazione etica delle norme contrattuali, evitando qualsiasi copertura a comportamenti opportunistici lesivi, in ultima istanza, dei diritti della collettività. A tal fine sono fondamentali i sistemi di valutazione dei risultati che possono essere classificati in tre tipologie di riferimento: gli intelligence systems, ossia sistemi tesi soprattutto a fornire un quadro di sintesi dei risultati e del contesto in cui le organizzazioni si collocano (background information); i target sys - tems, in cui sono definiti obiettivi misurabili in termini quantitativi e i tempi in cui questi devono essere conseguiti, e i ranking systems in cui la performance di ogni istituzione è misurata in modo aggregato e graduato in modo da segnalare chiaramente se il risultato ottenuto è positivo o negativo. In sanità un esempio di sistema intelligence è quello applicato in Scozia negli ultimi anni, il sistema target invece è stato implementato in Galles e il sistema ranking in Inghilterra. Questo ultimo sistema prevede una valutazione espressa in stelle per tutte le istituzioni e una pubblicazione su web e su carta dei risultati ottenuti.6 Esso rappresenta, tra i tre sistemi della Gran Bretagna, quello che ha registrato la più elevata percentuale di miglioramento, riuscendo a spingere le organizzazioni a cambiare velocemente ed efficacemente. Il fattore fondamentale su cui questo sistema si è basato è la netta classificazione delle istituzioni tra quelle “valorose”, capaci di creare valore aggiunto basato sulla qualità delle prestazioni erogate in condizioni di sostenibilità economica, e quelle inefficaci e nel rendere pubblica questa netta classificazione. La pubblicazione dei risultati infligge un danno rilevante in termini di reputazione sia per i manager responsabili della gestione delle istituzioni che conseguono una bassa performance, sia per i professionisti sanitari che in essa operano. La propria immagine e la stima dei colleghi e del contesto sociale in cui si opera rappresentano per il personale ad elevata professionalità (situazione presente in quasi tutti i comparti della pubblica amministrazione), fattori di grande rilevanza. L’influenza sui processi di cambiamento delle istituzioni da parte dei sistemi di valutazione è per molti strettamente connessa alla capacità di tali sistemi di infliggere un danno alla reputazione o, al contrario di elevarla. La stima e la reputazione rappresentano fattori che influiscono sui comportamenti molto più dei sistemi di incentivazione classica.
Perché i sistemi di valutazione fondati sul rank - ing siano efficaci è fondamentale che siano basati su fonti di dati sistematiche e rigorose in cui non vi sia spazio per la manipolazione dell’informazione da parte del valutato al fine di ottenere una migliore performance. Quando questo avviene infatti significa che il sistema è stato mal progettato e ha lasciato varchi aperti ai comportamenti scorretti finalizzati a massimizzare il vantaggio personale.
Valutando le performance in termini di bench - marking è stato possibile nel sistema sanitario toscano, per esempio, individuare per ciascuna azienda non solo i risultati valutati a confronto, ma misurare anche gli spazi di miglioramento conseguibili da ciascun soggetto nel caso in cui ognuno fosse in grado di perseguire la best practice regionale o almeno la media regionale. In particolare, grazie alla valorizzazione degli spazi di manovra praticabili dalle aziende del sistema sanitario toscano, è stato possibile misurare per la prima volta nel 2006 la percentuale di risorse riallocabili nel medio-lungo periodo.
Questa è stata pari al 6% circa sul totale della spesa sanitaria pubblica nel primo caso, raggiungendo il 10% in quello in cui tutte le aziende del sistema fossero state capaci di raggiungere la best practice. Per ciascuna azienda sanitaria toscana inoltre è stato possibile l’anno successivo non solo identificare obiettivi realistici in termini di efficienza, ma soprattutto valorizzare in termini economici l’entità delle risorse che poteva liberare se era in grado di raggiungere la best practice, o almeno la media regionale. Non si tratta di risparmi in quanto gran parte di queste risorse rappresentano costi fissi (in buona misura costi di personale), ma certamente sono risorse che possono e devono essere spostate e utilizzate nel medio periodo in servizi con maggiore valore per il cittadino e che contano su risorse allocate scarse.

Alcune considerazioni di sintesi

Non vi è dubbio che in questi ultimi anni la nostra società sia estremamente cambiata, grazie all’evoluzione sorprendente delle tecnologie, alla riduzione dei costi dell’informazione che ha modificato profondamente i processi di comunicazione dentro e fuori la pubblica amministrazione, agli stili di vita stessi delle persone. Le esigenze della popolazione certamente non sono diminuite, anzi, ma l’evoluzione della società ha cambiato il set di risposte che il sistema pubblico può avere a disposizione.
In questa prospettiva è dovere del Sistema sanitario pubblico, sulla base della valutazione dei risultati conseguiti e delle evidenze che emergono dal confronto, riorganizzare i servizi in modo da garantire una risposta adeguata ai bisogni con la massima produttività delle risorse in termini di servizio reso complessivo. Sapendo ordinare secondo priorità le azioni da realizzare, tenendo sempre conto della qualità da garantire ai cittadini, l’offerta delle istituzioni pubbliche può prevedere nuovi servizi ma anche richiedere la riduzione o chiusura di altri che non garantiscono ritorni adeguati. I servizi devono adattarsi all’evoluzione dei bisogni e non alle esigenze degli operatori. In questa prospettiva ben venga una politica di trasparenza e di informazione basata su evidenze e numeri, che permetta una valutazione corretta delle scelte del sistema e che aiuti il cittadino a capire le motivazioni delle decisioni prese.

 


 

[1] E. Borgonovi, I principi dell’azienda nell’economia pubblica. Introduzione, in AA.VV., Ripartire dall’azienda, Atti del convegno dedicato al professor Carlo Masini, Egea, Milano 1996.

[2] V. Coda, Il problema della valutazione della strategia, in “Economia e Management”, 12/1990.

[3] W. G. Ouchi, The relationship between organizational structure and organizational control, in “Adminis - trative Science Quarterly”, 22/1977, pp. 95-113.

[4] H. Mintzberg, La progettazione dell’organizzazione aziendale, Il Mulino, Bologna 1996, pp. 291-324.

[5] S. Nuti, La valutazione della performance in sanità, Il Mulino, Bologna 2008.

[6] Si veda Health Care Commission, 2005 Performance Ratings, disponibile su ratings2005.healthcarecommission.org.uk.

banner_abbonamento_rivistabanner_vendita

le Pubblicazioni

Strategia, sostenibilità ed efficienza. Appunti per una nuova politica energetica nazionale

Lo scorso lunedì 22 luglio si è tenuta a Roma la presentazione del documento "Strategia, sostenibilità ed efficienza. Appunti per una politica energetica nazionale", contenente le proposte di Italianieuropei sull'energia.

La città oltre lo sprawl. Rendita, consumo di suolo e politiche urbane ai tempi della crisi

Il volume “La città oltre lo sprawl - Rendita, consumo di suolo e politiche urbane ai tempi della crisi”, realizzato da Cittalia-Fondazione Anci Ricerche e Italianieuropei, punta ad offrire un contributo di idee utile alla prosecuzione del processo di formulazione dell’Agenda Urbana in Italia, raccogliendo spunti e idee dei principali protagonisti del dibattito sulle città in Italia.

Democratic Legitimacy and Political Leadership in the European Union

La crisi economica e finanziaria europea è ormai da tempo diventata anche politica e sociale. Per superarla è necessario soprattutto rafforzare la forza e la legittimità democratica dell’UE. È questo il tema del seminario Democratic Legitimacy and Political Leadership in the European Union, nel corso del quale sono stati presentati alcuni paper da oggi disponibili online. Contributi di Massimo D’Alema, Luciano Bardi, Raffaello Matarazzo, Thomas Poguntke e Ania Skrzypek.

ie Online

by Fabio Atzeni e Sally Stoppa Libia, tra desideri e rischi per l’Italia
Malgrado gli sforzi per riconciliare le tante anime delle fazioni…
by Giovanni Bastianelli Le sfide del digitale in ambito turistico
Quello turistico è stato tra i primi settori a recepire…
by Romeo Orlandi Cina e Taiwan a Singapore. L’unità nella diaspora
La stretta di mano tra il presidente cinese Xi Jin…
by Fabio Veronica Forcella Outlet Italia
Nel 2014 l’Italia ha scalato le classifiche internazionali relative alla…