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Editoriale

Written by Ignazio R. Marino Thursday, 26 March 2009 13:17 Print
Un sistema sanitario universale, il diritto alla cura garantito, l’accessibilità alle strutture e l’equità assicurate a tutti i cittadini, indipendentemente dalle loro condizioni sociali ed economiche. Su questi principi è nato, nel 1978, il Servizio sanitario nazionale (SSN), una riforma fondamentale per il nostro paese che, trent’anni or sono, ha dato concretezza ad un diritto, quello alla salute, che era già stato riconosciuto dalla Costituzione. In quello stesso anno, il Parlamento italiano approvò la legge Basaglia sulla riforma della psichiatria e la legge 194 sull’interruzione volontaria di gravidanza che, insieme alla riforma della sanità, rappresentano ancora oggi tre pilastri nel nostro sistema di welfare e nell’affermazione dei diritti dei cittadini.
Un sistema sanitario universale, il diritto alla cura garantito, l’accessibilità alle strutture e l’equità assicurate a tutti i cittadini, indipendentemente dalle loro condizioni sociali ed economiche. Su questi principi è nato, nel 1978, il Servizio sanitario nazionale (SSN), una riforma fondamentale per il nostro paese che, trent’anni or sono, ha dato concretezza ad un diritto, quello alla salute, che era già stato riconosciuto dalla Costituzione. In quello stesso anno, il Parlamento italiano approvò la legge Basaglia sulla riforma della psichiatria e la legge 194 sull’interruzione volontaria di gravidanza che, insieme alla riforma della sanità, rappresentano ancora oggi tre pilastri nel nostro sistema di welfare e nell’affermazione dei diritti dei cittadini. Questi progressi hanno avuto un impatto molto significativo sulla società italiana anche perché inseriti nel più vasto e ambizioso progetto di migliorare la qualità di vita a livello generale. Gli anni Settanta vengono spesso ricordati come gli anni della lotta e della violenza, un periodo in cui le tensioni erano talvolta esasperate e sono sfociate in tragedie umane e sociali, con fenomeni, come quello della lotta armata, con cui il nostro paese non è ancora riuscito a chiudere completamente. È sorprendente pensare che in quegli stessi anni, in quello stesso contesto di contrasti e forte agitazione, il Parlamento riusciva a fare approvare riforme importantissime che hanno portato l’Italia ad iscriversi tra i paesi più avanzati del mondo per quanto riguarda le conquiste sociali e la tutela dei diritti dei cittadini. Vale la pena ripensare alla spinta ideale che guidò gli sforzi per la creazione del Servizio sanitario nazionale quando riflettiamo, oggi, sulle riforme necessarie per fare in modo che esso possa continuare a rappresentare per i cittadini un punto di riferimento solido e sicuro. Va riconosciuto che in trent’anni è cambiato il mondo, sia in termini sociali che demografici, e senz’altro è cambiata la medicina e l’organizzazione del lavoro negli ospedali e per questo si sente ancora di più la necessità di considerazioni approfondite sul significato del termine salute e sul ruolo della sanità pubblica. Oggi parliamo di “salute in tutte le politiche”, ovvero dell’importanza di tenere in considerazione l’impatto che ogni nostra azione può avere sulla salute delle persone, dalla pianificazione di grandi opere, come autostrade o aeroporti, ai piani regolatori delle città, alle scelte in materia di energia, agli insediamenti industriali, alle produzioni agricole, alla legittimità o meno di messaggi commerciali come quelli che inducono a non fumare tabacco o bere alcol, e via di seguito. La salute, dunque, concepita come una situazione ideale cui tendere, una condizione che dipende in parte dai singoli individui, da fattori genetici e da abitudini di vita, ma anche dall’adozione di politiche pubbliche che favoriscano il benessere della società nel suo complesso. In questo senso, si può affermare che lo stato generale di salute di un paese va di pari passo con il suo sviluppo economico, sociale e culturale. In quest’ottica, il sistema sanitario italiano ha bisogno di cambiare, diventare moderno dal punto di vista strutturale e tecnologico ma anche organizzativo e dei servizi che fornisce per adattarsi alle esigenze di una società che è cambiata radicalmente sul versante demografico ed epidemiologico. L’Italia è uno dei paesi più vecchi d’Europa ed è candidato a mantenere questo primato dal momento che le tendenze demografiche fanno prevedere che nel 2030 gli ultrasessantacinquenni, che oggi rappresentano circa il 20% della popolazione, saranno oltre il 30%, contro una media europea inferiore al 25%. Le proiezioni al 2050 parlano di una popolazione anziana nell’Unione europea che supererà i cento milioni di cittadini, il 20% dei quali saranno italiani. Questo fenomeno, purtroppo, non si accompagna sempre a condizioni favorevoli dello stato di salute della popolazione anziana, per la quale, anzi, si registra un aumento delle malattie croniche e degenerative che influiscono negativamente sulla qualità di vita e, inevitabilmente, anche sui costi del Servizio sanitario nazionale. Circa il 78% dell’intera spesa sanitaria è infatti indirizzata alla cura di pazienti con oltre 65 anni di età e questa percentuale è destinata ad aumentare. Oggi, inoltre, nei paesi ad alto indice di sviluppo, si assiste ad una transizione epidemiologica nella quale le malattie croniche e degenerative sostituiscono come prevalenza le malattie acute e infettive. I cambiamenti epidemiologici si riflettono sulle esigenze sanitarie e, infatti, in Europa quasi il 60% della spesa sanitaria pubblica è indirizzato alle malattie croniche e solo un 40% è speso per curare le malattie acute. Un ragionamento a parte andrebbe dedicato al capitolo della non autosufficienza su cui è importante premettere che in questo momento, nella grande maggioranza delle situazioni, il carico di una persona anziana non più autosufficiente grava direttamente sulle famiglie, sia dal punto di vista organizzativo che economico. Si calcola che nel nostro paese le persone in condizione di non autosufficienza siano quasi tre milioni ma a fronte di questa vera e propria emergenza sociale non si è sviluppata una rete di assistenza adeguata. Deve fare riflettere, per esempio, che le spese a carico dello Stato per l’assistenza domiciliare in Italia arrivano al 3-4% della spesa sanitaria complessiva, mentre nei paesi del Nord Europa tale somma arriva anche al 20%. È un dato che evidenzia un tipo di organizzazione che considera ancora l’ospedale il punto centrale dell’assistenza, un sistema che, di fatto, lascia solo chi ha bisogno di cure se non è ricoverato. Vanno immaginate, dunque, soluzioni concrete per la non autosufficienza, che non siano delle risorse una tantum, e soprattutto va superato il divario tra le differenti Regioni italiane, alcune delle quali hanno organizzato servizi eccellenti mentre altre non hanno destinato alcuna risorsa a questo problema, abbandonando di fatto le famiglie al loro dramma. Nella gestione delle cronicità come in quella dei malati non autosufficienti, il ruolo centrale spetta ai medici di medicina generale: sono loro che, più di qualunque altro specialista, dovrebbero essere nella condizione di seguire gli assistiti nel tempo, guidando i cittadini in ogni fase della loro vita; al medico di famiglia non spetta solo il compito di assistenza nel momento della malattia ma anche il delicato ruolo di garantire la salute nel tempo, soprattutto a chi rischia di andare incontro a disturbi che si possono evitare. Sul versante economico va ricordato che la sanità nel nostro paese rappresenta uno dei settori più impegnativi per lo Stato, con circa cento miliardi di euro di denaro pubblico investito annualmente. Una cifra, pari al 7% del PIL, che non risulta eccessiva, soprattutto se paragonata ad altri paesi dove per la sanità si investono somme maggiori (in Francia e in Germania la spesa pubblica è rispettivamente pari all’8,9% e all’8,1% del PIL), ma è comunque una somma che non potrà aumentare significativamente nei prossimi anni, dovendo l’Italia affrontare i gravi problemi di debito pubblico in un contesto di crisi economica mondiale. Per fare fronte alle nuove esigenze e mantenere la sostenibilità del sistema nel tempo, vanno dunque immaginate ed elaborate politiche per la salute che siano meditate e tengano conto del fatto che la sanità pubblica potrà continuare ad esistere solo se si ridurranno gli sprechi ma anche se, contemporaneamente, si investirà in tecnologia e innovazione. Tutto ciò va affrontato attraverso il dialogo e l’approfondimento che conducano anche a decisioni di carattere nazionale, non solo ad iniziative seppure lodevoli e positive di singole Regioni, con una visione responsabile e proiettata nei decenni futuri. Dalla necessità di dibattito e di confronto, non solo tecnico ma anche politico e culturale, è nato questo numero de “i Quaderni di Italianieuropei”. Tutti coloro che vi hanno contribuito, lavorando per lunghi mesi all’elaborazione dei documenti che sono raccolti in questo volume, non concordano con l’impostazione secondo cui la sanità rappresenta principalmente una voce di spesa nel bilancio dello Stato, un settore da amministrare per gli aspetti contabili più che un ambito strategico per lo sviluppo del paese. Al contrario, pensiamo che sia necessario investire in sanità e welfare perché questo significa puntare sulla promozione della salute degli individui, sullo sviluppo sociale ed economico del paese, oltre che sul benessere e sull’innovazione. Siamo convinti che quello della salute è, e sarà, uno dei grandi settori di investimento del XXI secolo, attorno a cui già oggi gravitano enormi somme di denaro dato che ai cento miliardi di euro investiti dallo Stato ogni anno per finanziare la sanità pubblica, si deve aggiungere il fatturato della sanità privata. Va de sé che la medicina non può rimanere esclusa dalle strategie economiche dei grandi gruppi industriali o assicurativi ma dato che questi ultimi operano talvolta seguendo unicamente logiche di profitto, proprio per questo servono severi e moderni sistemi di controllo. L’idea che avanziamo è la creazione di un organismo indipendente con un reale potere di valutazione e di controllo, che verifichi gli aspetti gestionali e clinici delle strutture sanitarie, accerti i requisiti per l’accreditamento, controlli nel tempo la qualità dei servizi, l’appropriatezza delle prestazioni e i risultati in termini di sopravvivenza dei pazienti, complicanze o ricoveri inutili. Un organismo di questo genere, che si potrebbe chiamare il “garante della salute” dovrebbe servire per il monitoraggio della adeguatezza delle strutture e delle tecnologie impiegate (technology assessment) e della performance degli operatori con l’obiettivo di migliorare la qualità effettiva delle cure erogate e la qualità percepita dal cittadino. Infine, la riforma federalista. Nato dall’esigenza di riorganizzare il rapporto tra centro e periferie, il federalismo sanitario ha avuto come prima conseguenza negativa l’aumento delle disparità tra il Nord e il Sud del paese. Pur sostenendo il valore della gestione decentrata della sanità, la difesa del principio dell’equità e dell’uguaglianza di accesso alle cure deve rimanere al centro della politica sanitaria del paese. Se siamo d’accordo su questi principi, che discendono in maniera logica dalla natura pubblica del nostro sistema, dovremmo considerare il federalismo come uno dei tanti strumenti che abbiamo a disposizione nell’ambito di un interesse pubblico generale. Il federalismo non può essere l’obiettivo ma un mezzo molto efficace che, assieme ad altri, può contribuire ad un miglioramento generale della nostra sanità pubblica. Al ruolo importantissimo del federalismo, infatti, va associato un sano e corretto rapporto tra pubblico e privato, un maggiore coinvolgimento anche a livello decisionale del terzo settore, del non profit, degli enti locali, delle associazioni dei pazienti e dei familiari. In questo modo daremo alla nostra sanità pubblica un volto moderno, capace di coniugare efficienza e solidarietà.

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