In Italia, come in altri paesi avanzati, gli anni Novanta sono stati caratterizzati da un intenso dibattito sull’organizzazione e le modalità di gestione del servizio sanitario e da importanti provvedimenti di riforma. Certamente, l’esigenza di contenimento dei disavanzi pubblici e, nel nostro paese, di un vero e proprio risanamento finanziario ha sollecitato e al tempo stesso condizionato il dibattito. Ma, a parte il fatto che il tema della sostenibilità finanziaria è comunque un tema reale che va affrontato se si vuole assicurare lo sviluppo dei sistemi di welfare e non rassegnarsi al loro logoramento, una valutazione complessiva dei processi di riforma avviati non può che rilevare come essi non abbiano puntato a piegare unilateralmente l’obiettivo della tutela della salute a quello della «quadratura dei conti», ma a introdurre nel sistema sanitario regole e meccanismi che spingano a utilizzare al meglio le risorse disponibili in termini di efficacia nella soddisfazione dei bisogni e di efficienza delle prestazioni.

Per quanto riguarda il nostro paese, la riforma Amato del 1992-93 ha ridisegnato i ruoli dei protagonisti del sistema sanitario e le loro interrelazioni, puntando a introdurre gli elementi di base per una forma di «concorrenza amministrata». I perni principali sono stati: la trasformazione delle USL in aziende dotate di personalità giuridica; la possibilità di scorporo degli ospedali di maggiori dimensioni e la loro costituzione in Aziende ospedaliere; l’accreditamento degli erogatori pubblici e privati e il loro finanziamento a tariffa per prestazione. Si avviava così un processo di adeguamento che investiva sia la legislazione nazionale – in particolare sul versante del finanziamento del sistema, con l’attribuzione alle regioni dei contributi sanitari riscossi nei rispettivi territori, l’introduzione nel 1998 dell’IRAP e di un’addizionale IRPEF in sostituzione dei contributi stessi (e di altri tributi minori), il va ro del decreto legislativo 56 del 2000 di riforma del finanziamento regionale – sia le legislazioni regionali, volte a rendere operativi gli snodi disegnati dalla riforma. La riforma Bindi del 1999 è intervenuta a razionalizzare ulteriormente il sistema: le ASL sono diventate aziende pubbliche dotate di autonomia imprenditoriale e operanti mediante atti di diritto privato; sono state distinte le fasi dell’autorizzazione all’esercizio, dell’accreditamento e della stipula di accordi contrattuali (per i pubblici) e di contratti (per i privati) per tutte le strutture sanitarie; è stata disciplinata la possibilità di istituire fondi sanitari fiscalmente incentivati per le prestazioni integrative.

È stata così delineata la cornice entro cui le regioni sono chiamate a sperimentare nuove forme di gestione del servizio sanitario. Si tratta di un processo aperto, contrassegnato da esperienze diverse e i cui passaggi successivi vanno ancora definiti adeguatamente. Da questo punto di vista, la legislatura appena conclusa ha sprecato occasioni preziose e ha fatto subire al processo di riforma pesanti battute di arresto: si è di fatto sospesa l’applicazione del nuovo sistema di finanziamento delineato dal decreto legislativo 56 del 2000 e si è bloccata l’autonomia impositiva delle regioni, tornando a una contrattazione annuale dei fondi messi a disposizione delle regioni dallo Stato. Si è così riproposta ancora una volta una situazione di incertezza circa le risorse disponibili e si è puntato a tenere sotto controllo la spesa attraverso forme di «comando», peraltro indebolite dalla ricontrattazione ex post con le regioni, invece che attraverso gli incentivi all’efficienza che sarebbero stati forniti dalla credibilità del vincolo di bilancio e dall’autonoma responsabilità di entrata delle regioni.

Nelle pagine che seguono cercheremo di ragionare sui nodi da sciogliere per realizzare l’auspicabile ripresa del processo di riforma. Procederemo chiarendo prima le determinanti di fondo sottese alla dinamica della spesa sanitaria e i problemi di efficientamento che si devono affrontare per rendere tale dinamica finanziariamente e socialmente sostenibile. Ci soffermeremo poi sulle modifiche da apportare al sistema di finanziamento centrale per mettere a disposizione risorse adeguate e al tempo stesso sollecitare a livello decentrato i necessari processi di riforma organizzativa e gestionale. Discuteremo infine alcuni problemi di riassetto delle relazioni tra gli operatori del sistema sanitario – ASL, aziende ospedaliere, soggetti privati – in funzione di un miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza delle prestazioni.

Le determinanti di lungo periodo della spesa sanitaria

In tutti i paesi avanzati, al di là dei differenti livelli che essi fanno registrare nel rapporto tra spesa sanitaria – pubblica e privata – e prodotto interno lordo, si osserva una tendenza di lungo periodo alla crescita di tale rapporto. Questa tendenza ha subito in Italia una interruzione a metà degli anni Novanta a seguito della politica di risanamento finanziario e di efficientamento dell’offerta pubblica. Tra la fine degli anni Ottanta e la metà degli anni Novanta una analoga interruzione si è verificata anche in alcuni dei paesi partner, ma il trend di lungo periodo resta inequivocabile e appare sostanzialmente generalizzato.

Su questo andamento della spesa, oltre all’evoluzione demografica in corso nei paesi avanzati (invecchiamento della popolazione), agiscono altre due determinanti di fondo messe in luce dalla letteratura economica: il cosiddetto «morbo dei costi» o «morbo di Baumol» (dal nome dell’economista che per primo ne ha chiarito la natura in un articolo del 1967) e l’elevata elasticità della domanda di servizi sanitari rispetto al reddito. Vediamo di cosa si tratta, cominciando dal «morbo dei costi».

È noto che la produttività del lavoro non cresce in modo uniforme nei vari settori dell’economia, in particolare essa cresce più rapidamente laddove la prestazione di lavoro ha carattere strumentale e può quindi essere sostituita da macchine via via che l’innovazione tecnologica procede, mentre cresce più lentamente nelle attività in cui il prodotto si identifica nella prestazione stessa e in cui quindi il lavoro non è altrettanto sostituibile con macchine. Esempi tipici dei due tipi di attività, caratterizzate rispettivamente da elevata e da bassa dinamica della produttività, sono i settori industriali e i servizi alle persone. D’altra parte, la dinamica delle retribuzioni per lavori con la medesima qualificazione tende, nel lungo periodo, a essere uniforme nei vari settori: la conseguenza di una dinamica differenziata per la produttività e omogenea per i salari è che nei settori a più bassa dinamica della produttività si ha, relativamente ai settori a più alta dinamica, una crescita del costo del lavoro per unità di prodotto.

Come osserva ironicamente Baumol, sembra a prima vista «impossibile raccontare la storia del morbo dei costi senza attribuirle l’aura di una tragedia (…) in cui ogni ingrediente rilevante della qualità della vita» – per lo meno quelli prodotti da importanti attività del terziario – «è gradualmente emarginato dal mercato a causa dell’ascesa irresistibile e priva di remore dei propri costi».¹ In realtà, le cose non stanno così: la crescita della produttività nell’insieme del sistema economico crea le risorse necessarie a sostenere lo sviluppo anche dei settori a bassa dinamica della produttività.

Come si presenta il «morbo dei costi» nella sanità? Si tratta certamente di uno dei settori destinati a risentirne maggiormente: è chiaro che nella produzione dei servizi di cura sanitaria la prestazione di lavoro non può avere carattere strumentale, anzi il prodotto si identifica largamente nella prestazione stessa. Ciò non toglie che la sanità sia uno dei settori in cui risulta più accentuato il pro g resso tecnico, ma esso ha natura diversa da quello tipico, ad esempio, del settore industriale, in quanto è essenzialmente volto non a sostituire il lavo ro ma a supportarlo meglio nel conseguimento di risultati terapeutici sempre più soddisfacenti. Non solo, ma nella sanità spesso lo stesso pro g resso tecnico implica un aumento dei costi dovuto alla continua ricerca di tecniche di avanguardia.

Dunque, il «morbo dei costi» è una caratteristica, per così dire, costitutiva del settore sanitario ed è questa senz’altro una determinante di fondo sottesa alla crescita di lungo periodo del rapporto spesa sanitaria/PIL. Ma non basta: affinché ci sia quella crescita occorre che la società sia disposta a riproporzionare la spesa complessiva a favore dei servizi sanitari ed è quanto accade se la domanda di servizi sanitari presenta una elasticità rispetto al reddito superiore all’unità (ossia per ogni punto percentuale di reddito in più la domanda di questo bene aumenta più dell’1%). È questa l’altra determinante della crescita del rapporto spesa sanitaria/PIL confermata dalle analisi empiriche disponibili: deflazionando sia il PIL che la spesa sanitaria con i rispettivi indici di prezzo, in tutti i paesi si osserva una elasticità di lungo periodo della spesa privata per servizi sanitari superiore a uno;² la stessa crescita della spesa pubblica in rapporto al PIL incorpora una risposta dei governi a una domanda di servizi derivante dalla popolazione.

Fisiologia e patologia della spesa sanitaria

In sintesi, non c’è da meravigliarsi se, tirata da una elevata elasticità al reddito e spinta dal «morbo dei costi», la spesa sanitaria abbia manifestato una tendenza di lungo periodo a crescere più del PIL.

Piuttosto, come è stato possibile in alcuni paesi realizzare negli anni Novanta la frenata nel rapporto tra spesa sanitaria e PIL? Veniamo così a un punto delicato, ma essenziale. Con un ossimoro possiamo dire che il «morbo dei costi» è un fenomeno fisiologico, in quanto esso deriva da una causa strutturale ineliminabile costituita dalle caratteristiche diversificate che il progresso tecnico assume nei diversi settori e in particolare dalle specifiche caratteristiche che esso assume in sanità. Ma la sua esistenza non deve fare velo alla presenza di inefficienze di natura patologica, derivanti cioè da forme non economiche di organizzazione e gestione del servizio sanitario. Insomma, il «morbo dei costi» determina una inevitabile tendenza alla crescita di lungo periodo dei costi di produzione dei servizi sanitari, ma non giustifica un livello di questi costi superiore a quanto necessario ove i servizi in questione fossero organizzati nei modi più efficienti.

È la presenza di sacche di inefficienza patologica che spiega la possibilità, e anzi la necessità, di azioni di riduzione degli sprechi e quindi di contenimento dei costi e della spesa sanitaria. È quanto, come ricordavamo all’inizio, si è cominciato a fare negli anni Novanta in vari paesi europei impostando importanti programmi di riforma. Ma il dibattito e i tentativi di riforma hanno investito anche il sistema sanitario americano: qui non si tratta tanto di inefficienze e sprechi di gestione delle strutture sanitarie, quanto di una cattiva organizzazione del mercato che finisce per esaltare le conseguenze, in termini di costi e persino di esclusione di fasce importanti della popolazione, dei «fallimenti del mercato» tipicamente presenti in sanità (in particolare la mancata internalizzazione delle esternalità nonché le asimmetrie informative e le modalità di selezione dei rischi).

Nel caso italiano, quattro sono i principali elementi patologici di costo su cui c’è ancora molto da incidere, due riconducibili a un problema di appropriatezza delle prestazioni e due a problemi di efficienza e qualità nell’offerta dei servizi.

Per prima cosa, l’utilizzo improprio dei ricoveri ospedalieri e dei pronto soccorso che fa lievitare in modo non necessario i costi delle strutture di ricovero e che è dovuto all’organizzazione ancora prevalentemente burocratica della medicina di base (si tenga presente che ogni giorno di ricovero costa mediamente 600 euro a paziente).³

In secondo luogo, la carenza dei servizi di assistenza domiciliare integrata (ADI) per i non autosufficienti, che implica costi notevoli in termini di ricoveri impropri e di ricorso a strutture residenziali (il cui costo, in media nazionale, si colloca intorno ai 2.500 euro al mese, di cui 1.000 a carico del Servizio sanitario nazionale e il resto a carico del comune e, in parte minore, dall’anziano stesso).⁴

Inoltre, le situazioni di inefficienza interna all’attuale organizzazione sanitaria, sia in termini di differenziali tra macro-aree (Centro-Nord e Mezzogiorno) sia per il paese nel suo complesso. L’inefficienza differenziale del Mezzogiorno si evidenzia in particolare in un minor indice di utilizzo dei posti letto e in un livello di spesa farmaceutica per abitante (ponderato in relazione all’anzianità e alle condizioni di salute della popolazione) consistentemente più alto rispetto al Centro-Nord. Per il paese nel suo complesso si rileva soprattutto un rapporto personale/posto letto nelle strutture di ricove ro pubbliche elevato relativamente ad altri paesi e rispetto alle strutture private accreditate (con una differenza non riconducibile al divario, decisamente più contenuto, tra gli indicatori di complessità dei casi trattati, come il cosiddetto case mix).⁵

Infine, l’inadeguata qualità dei servizi sanitari in alcune regioni, che implica costi significativi in termini di mobilità interregionale dei pazienti. Una recente analisi statistica dei flussi di mobilità, che seguono una direzione dal Sud verso il Centro-Nord, mostra che essa è solo in parte spiegata dalla diversa dotazione quantitativa di strutture di ricovero, risentendo in misura significativa di differenze qualitative.⁶

Operazioni di ridefinizione del sistema sono dunque necessarie per accrescere l’efficienza produttiva e allocativa del sistema e ridurne i costi di natura patologica. Si tratta di avvicinare i costi effettivi del sistema sanitario alla frontiera dei costi efficienti, sulla quale poi non potrà che operare la tendenza fisiologica di lungo periodo evidenziata dal «morbo di Baumol». Anzi, proprio la consapevolezza di questa tendenza deve indurre a curare il disegno dei meccanismi allocativi così da evitare di sommare alla dinamica fisiologica dei costi una dinamica viziata da vere e proprie inefficienze produttive e organizzative.

I meccanismi di finanziamento del sistema

A livello centrale il primo passo indispensabile per sostenere azioni di riforma e di efficientamento del sistema consiste in una messa a punto del sistema di finanziamento nazionale che superi l’impasse che ha portato alla mancata applicazione in questi anni del dispositivo approntato dal decreto legislativo 56 del 2000. L’ispirazione di fondo del decreto è così riassumibile: a) passare da un modello di finanza derivata, basato cioè su trasferimenti dal bilancio dello Stato, a un modello basato sulle autonome capacità fiscali delle regioni, corrette in chiave perequativa; b) superare per questa via la separazione tra responsabilità di spesa e responsabilità di entrata, rendendo operativo il principio della responsabilità di bilancio delle regioni; c) definire una perequazione molto spinta che tuteli le regioni meno ricche (riducendo del 90% la differenza nelle capacità fiscali); d) accompagnare la perequazione delle capacità fiscali con specifici trasferimenti dallo Stato per politiche sanitarie di rilievo nazionale o internazionale e per politiche di promozione e sviluppo territoriale.

Nel complesso, le finalità sopra richiamate appaiono condivisibili e l’assetto del meccanismo di finanziamento con esse coerente. Ma allora perché il decreto legislativo non è stato nei fatti applicato e oggi trova tante opposizioni? Al di là di vistosi errori tecnici compiuti dal governo di centrodestra nei DPCM applicativi, il decreto si è scontrato con abitudini inveterate ai comodi alibi forniti dalla finanza derivata. Esse però hanno avuto buon gioco nel bloccarne l’attuazione a causa di alcuni limiti presenti nel meccanismo di finanziamento. Vediamoli in estrema sintesi. Innanzitutto, non sono stati attivati trasferimenti specifici per il sostegno delle regioni in ritardo di sviluppo, come previsto dal 56/2000; piuttosto, nell’applicazione pratica si è preferito tener conto di questi fattori in modo implicito, sottostimando le entrate IRAP delle regioni meridionali in modo da accrescere l’ammontare di risorse che arrivano loro attraverso la perequazione (che integra appunto le loro entrate proprie); sennonché, via via che il meccanismo perequativo del decreto va a regime, quello sconto IRAP non può che essere riassorbito. Inoltre, c’è un problema di finanziamento complessivo del sistema a livello nazionale: una volta stabilita l’aliquota di compartecipazione all’IVA in grado di coprire la differenza tra fabbisogno ed entrate proprie, la dinamica delle risorse alimentate dalla compartecipazione dipende dalla dinamica della base imponibile IVA; questo va bene nel breve e medio periodo, ma non si può escludere che nel lungo periodo si abbia, date le tendenze di fondo sopra delineate, un disallineamento tra risorse derivanti dalla compartecipazione e fabbisogno sanitario aggregato.

Si tratta allora di procedere a una messa a punto del sistema introducendo due correttivi e una misura specificamente volta a sostenere le politiche per la non autosufficienza. Una premessa e una indicazione propedeutica sono necessarie. La premessa consiste nel fatto che c’è da augurarsi che la recente riforma che va sotto il nome di «devolution» venga abolita in sede di referendum confermativo: quella riforma avrebbe infatti effetti pericolosi per l’unitarietà del sistema sanitario e per la sua stessa tenuta finanziaria. L’indicazione propedeutica consiste in un passaggio che appare necessario per il buon funzionamento del sistema e che consiste nella determinazione dei costi medi dei servizi associati ai livelli essenziali di assistenza, su cui del resto sta lavorando l’Agenzia per i servizi sanitari regionali. Questi costi medi potrebbero essere assunti come costi standard da cui partire per definire un percorso di avvicinamento alla media per le strutture con costi superiori, cui corrisponderebbe una graduale riduzione degli stessi costi medi e quindi un più generale processo di efficientamento.⁷

Il primo correttivo riguarda la modalità di definizione dell’aliquota di compartecipazione all’IVA, che potrebbe assumere la forma seguente. Partendo dai costi medi dei servizi, si definisce un percorso di efficientamento che, insieme alle previsioni circa l’evoluzione delle esigenze sanitarie connesse ai livelli essenziali, consente di determinare su base triennale l’andamento del fabbisogno sanitario aggregato. Si definisce, quindi, sulla base dell’evoluzione prevista per le basi imponibili, l’andamento dell’aliquota di compartecipazione IVA, che garantisce il finanziamento del fabbisogno nel corso del triennio. Si predetermina, infine, una clausola di adeguamento automatico dell’aliquota di compartecipazione in relazione agli eventuali scostamenti tra evoluzione ex post delle basi imponibili ed evoluzione prevista. La clausola, che svolge la funzione di mantenere le risorse effettivamente a disposizione del sistema sanitario al livello predeterminato per il triennio, dovrebbe avere carattere simmetrico, con aumenti dell’aliquota di compartecipazione IVA nel caso di evoluzione delle basi imponibili inferiore al previsto e riduzioni dell’aliquota nel caso opposto.

Il secondo correttivo riguarda il finanziamento differenziale per le regioni in ritardo di sviluppo. Si tratta di tradurre in pratica la possibilità, prevista dal 56/2000, di attivare trasferimenti specifici in modo coerente con l’esigenza di un vincolo di bilancio forte e di meccanismi che premino l’uso appropriato delle risorse. La questione va affrontata con riferimento a due problemi: il recupero di efficienza da realizzare nei servizi sanitari erogati dalle regioni meridionali e la sottodotazione di strutture e apparecchiature sanitarie che caratterizza molte di esse. Circa il primo problema, sulla base dei costi medi si potrebbe enucleare l’attuale inefficienza differenziale delle regioni e costituire un Fondo integrativo da ripartire tra le regioni che ne sono affette: il trasferimento dal Fondo a ogni regione, inizialmente pari all’inefficienza differenziale quantificata, seguirebbe un percorso di riduzione predeterminato su base pluriennale fino ad azzerarsi.⁸ La questione della sottodotazione di strutture e apparecchiature sanitarie andrebbe anch’essa affrontata con un Fondo nazionale, da regolare però con un meccanismo diverso (analogo ai programmi di cofinanziamento UE): si tratta di quantificare la distanza che in termini di dotazioni separa le regioni meridionali dalla media del Centro-Nord e l’impegno finanziario necessario a rimontare questo gap; il Fondo nazionale dovrebbe coprire per una percentuale predefinita il fabbisogno di finanziamento stimato per ogni regione; il resto dovrebbe essere messo dalla regione stessa. Infine, la misura specificamente volta a sostenere le politiche per i disabili consiste nell’istituzione di un Fondo nazionale per la non autosufficienza che curi il cofinanziamento delle politiche regionali e comunali volte a sviluppare l’assistenza domiciliare integrata. Nel Fondo dovranno confluire tutte le risorse già oggi impegnate nel settore e quelle che verranno liberate dai risparmi di spesa sanitaria consentiti dall’ADI in termini di riduzione dei ricoveri impropri in ospedali e residenze socio-sanitarie; andrà poi predisposto un percorso di graduale incremento delle risorse a disposizione. Il Fondo procederà al cofinanziamento degli interventi attuati dagli enti locali e curerà la diffusione delle informazioni sulle best practices esistenti.

Le politiche regionali e locali per l’efficacia e l’efficienza

La messa a punto dei meccanismi di finanziamento ora tratteggiata intende al tempo stesso garantire una seria programmazione delle risorse in funzione dei fabbisogni sanitari e la realizzazione di un vincolo di bilancio che solleciti realmente regioni ed enti locali a migliorare l’efficienza della spesa e massimizzare l’efficacia delle prestazioni. Ma la partita dell’efficienza e dell’efficacia andrà poi giocata essenzialmente a questo secondo livello.

Un primo terreno di riforma riguarda la questione dell’appropriatezza delle prestazioni e quindi, in particolare, la riorganizzazione e il potenziamento della medicina di base e l’assistenza ai non autosufficienti. Per la medicina di base, il problema centrale è la sua riorganizzazione in studi medici associati, da dotare di attrezzature diagnostiche e a cui affidare una intensa azione di assistenza domiciliare, notturna e festiva, che consenta di «decongestionare i pronto soccorso, diminuire il numero dei ricoveri impropri ed eliminare il servizio delle guardie mediche».⁹

Per l’assistenza ai non autosufficienti, la questione centrale è lo sviluppo dell’assistenza domiciliare integrata. Si tratta di un settore che ha visto in questi anni emergere e diffondersi esperienze molto importanti, nel nostro come negli altri paesi europei, di partenariato pubblico/privato. Pur nelle loro molteplici differenze e con alcune contraddizioni, le esperienze in corso suggeriscono la possibilità di un rapporto nuovo tra intervento pubblico e mercato per questo tipo di servizi, in cui il primo è chiamato a costruire strumenti di governo e regolazione che consentano una interazione positiva tra cittadini-utenti e soggetti di offerta. Il secondo terreno di riforma a livello regionale è quello dei guadagni di efficienza delle strutture sanitarie che consentano di massimizzare l’offerta di servizi per ogni dato ammontare di risorse. Al riguardo, le riforme degli anni Novanta hanno gettato le basi per un assetto istituzionale più adeguato a una gestione del sistema articolata su relazioni contrattuali tra soggetti di domanda e soggetti di offerta dei servizi sanitari. La loro applicazione in sede regionale ha fatto emergere due linee su cui vale la pena soffermarci (prescindiamo quindi dalle esperienze di trascinamento inerziale delle abitudini passate).¹⁰

La prima, il cosiddetto «modello della concertazione», caratterizza alcune regioni del Nord-Est e del Centro che si sono dotate di una strumentazione forte di indirizzo e controllo sul sistema sanitario: tramite gli accordi in sede regionale e poi i «contratti-programma» tra ASL ed erogatori, vengono definiti ex-ante i volumi massimi di produzione per erogatore, nonché le regole di abbattimento tariffario nel caso di prestazioni in eccesso. Si tratta di una impostazione che punta sia a evitare un aumento incontrollato dei ricoveri a tariffa (appropriatezza delle prestazioni) sia a conseguire l’equilibrio finanziario dei soggetti pubblici di erogazione dei servizi. I suoi principali difetti sono riconducibili ai notevoli costi di transazione implicati dalla ridefinizione annuale dei budget contrattati con gli erogatori e alla rinuncia ai vantaggi potenziali di una maggiore concorrenza tra erogatori.

La seconda linea, che possiamo chiamare «modello della concorrenza», ha preso forma in Lombardia ed è caratterizzata dall’accento posto sugli automatismi di un meccanismo di «concorrenza e conguaglio» in contrapposizione ai «contratti-programma». La regione stabilisce un tetto globale annuo di spesa per il settore ospedaliero, estende al massimo il pagamento a tariffa per prestazione, apre l’offerta dei servizi all’entrata del maggior numero di concorrenti privati, interviene a consuntivo sulla spesa in eccesso dettando per ogni ASL percentuali di abbattimento differenziate da cui derivano riduzioni delle tariffe note solo ex-post per ogni erogatore. Rispetto al modello della concertazione, il modello lombardo riduce i costi di transazione e punta a stimolare la concorrenza tra gli operatori. Appare però esposto a subire potenziali aumenti della spesa complessiva riconducibili sia all’aumento dei ricoveri a tariffa sia agli squilibri finanziari delle strutture pubbliche gravate da costi fissi non recuperabili nel breve periodo. Di qui la disposizione, contraddittoria rispetto alla necessaria affidabilità di un meccanismo di «concorrenza e conguaglio», che prevede abbattimenti tariffari definiti ex-post in relazione agli sfondamenti del tetto di spesa complessivo.

In sintesi, il processo innescato dalle riforme degli anni Novanta appare ancora aperto a sbocchi operativi diversi e di esito incerto in termini di efficienza e di efficacia delle prestazioni.

Per provare a fornire qualche indicazione in positivo, è bene richiamare i principali obiettivi da centrare: garantire l’appropriatezza delle prestazioni; ridurre i costi di transazione del sistema di relazioni contrattuali; gestire i costi fissi che caratterizzano le strutture pubbliche e che derivano non solo dalle inerzie del passato ma anche dall’esigenza imprescindibile per regioni e ASL di programmare l’offerta sanitaria sul territorio. Due suggerimenti per tenere insieme questi obiettivi.¹¹

In primo luogo, combinare la remunerazione a tariffa basata sui DRG con contratti a medio-lungo termine (tre-cinque anni) tra ASL e strutture ospedaliere pubbliche e private; questi ultimi dovrebbero assicurare, in relazione alla programmazione dell’offerta sanitaria sul territorio, la copertura di una quota rilevante, ma non esaustiva, dei costi di esistenza e operatività delle strutture ospedaliere; la remunerazione a tariffa delle prestazioni dovrebbe coprire il differenziale di costo in condizioni di utilizzo medio o «normale» delle strutture; la concorrenza tra di esse si svilupperebbe, come nel modello lombardo, tramite la capacità di attrarre pazienti e quindi accrescere gli incassi da remunerazione a tariffa, ma si eviterebbe, in linea col modello della concertazione, il rischio di portare al collasso finanziario le aziende meno attrattive; pagamenti a DRG e contratti di lungo periodo conterrebbero i costi di transazione.

Inoltre, il finanziamento a tariffa segnalerebbe in modo trasparente le aziende ospedaliere meno capaci di esercitare attrattiva sui pazienti. Al termine del contratto pluriennale, la gestione della struttura che abbia mostrato performance insoddisfacenti nel fatturato a tariffa andrebbe messa a gara da parte della ASL. Si tratta di una gara che avrebbe per oggetto il management. Peraltro, affinché in futuro la gestione della struttura ospedaliera possa essere rimessa a gara nel caso perdurino inefficienze e scarsa attrattività, la proprietà dei beni immobili e degli strumenti dell’ospedale in questione dovrebbe rimanere pubblica (della ASL o della regione), invertendo l’inaccettabile tendenza di alcune regioni alla vendita dei beni ospedalieri.

Bibliografia

¹ W. J. Baumol, H. Baumol, On the Cost Disease and its True Policy Implications for the Arts, in D. Greenaway, G. K. Shaw (a cura di), Public Choice, Public Finance and Public Policy, Essays in Honour of Alan T. Peacock, Basil Blackwell, Oxford 1985; trad. it. in: G. Pennella, M. Trimarchi (a cura di), Stato e mercato nel settore culturale, il Mulino, Bologna 1993, p. 200.

² Cfr. per esempio R. Summers, Services in the International Economy, in R. P. Inman, Managing the Service Economy, Cambridge University Press, Cambridge 1985, e, per un’analisi sulla spesa delle famiglie italiane, L. Dragosei, R. Tilli, Il modello di consumo delle famiglie italiane, in C. De Vincenti, S. Gabriele (a cura di), I mercati di qualità sociale. VIII Rapporto CER-SPI, Laterza, Bari 1999.

³ Cfr. I. Marino (a cura di), I cittadini al centro della sanità, in «Italianieuropei», 4/2005.

⁴ Dati rielaborati sulla base del Progetto obiettivo anziani promosso dal ministero della salute.

⁵ Cfr. A. Aronica, De Vincenti (a cura di), La sanità nella transizione al federalismo, RiCERche, Roma 2003, cap. 3.

⁶ Ibid.

⁷ Una linea di intervento di questo tipo è suggerita per esempio in P. Giarda, A. Petretto, G. Pisauro, S. Lorenzini, C. Vignocchi, Elementi per una politica di governo della spesa pubblica, in T. Boeri, R. Faini, A. Ichino, G. Pisauro e C. Scarpa (a cura di), Oltre il declino, Il Mulino, Bologna 2005.

⁸ Si tratta di una sorta di subsidy-cap del tipo proposto per il trasporto locale da A. Boitani e C. Cambini, Regolazione incentivante per i servizi di trasporto locale, in «Politica Economica», 2/2002.

⁹ I. Marino, op. cit.

¹⁰ Cfr. V. Mapelli, La sanità cambia marcia o rotta?, in L. Bernardi e A. Zanardi, La finanza pubblica italiana. Rapporto 2001, Il Mulino, Bologna 2001; e G. Fiorentini, Responsabilità finanziarie, contenimento della spesa e modelli organizzativi: le autonomie regionali alla prova, in Fiorentini (a cura di), I servizi sanitari in Italia, Il Mulino, Bologna 2002.

¹¹ Per una riflessione più articolata si rinvia a A. Aronica e C. De Vincenti (a cura di), La sanità nella transizione al federalismo, Ricerche, Roma 2003, cap. IV.