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La salute in tutte le politiche. Una sfida per la sostenibilità dei sistemi sanitari

Written by Roberto Bertollini Sunday, 02 March 2008 21:04 Print
L’evoluzione sociale e demografica in Europa pone sfide difficili per i governi e le autorità sanitarie riguardo alla sostenibilità del sistema di sicurezza sociale nel suo complesso. La discussione all’interno della comunità di sanità pubblica, e più in generale in quella dei decision maker si incentra spesso sui costi per il sistema sanitario causati da questa evoluzione in termini di aumento delle risorse necessarie alla diagnosi e al trattamento delle patologie croniche. Tuttavia, esiste una solida evidenza scientifica riguardo al ruolo che politiche in altri settori possono esercitare in direzione di un’effettiva difesa della salute. Scopo di questo articolo è discutere i motivi per i quali la strategia denominata «salute in tutte le politiche» rappresenta una risposta scientificamente solida e operativamente efficace per la promozione della salute nelle società moderne e per la sostenibilità dell’insieme del sistema di sicurezza sanitaria.

L’evoluzione sociale e demografica in Europa pone sfide difficili per i governi e le autorità sanitarie riguardo alla sostenibilità del sistema di sicurezza sociale nel suo complesso. La discussione all’interno della comunità di sanità pubblica, e più in generale in quella dei decision maker si incentra spesso sui costi per il sistema sanitario causati da questa evoluzione in termini di aumento delle risorse necessarie alla diagnosi e al trattamento delle patologie croniche. Tuttavia, esiste una solida evidenza scientifica riguardo al ruolo che politiche in altri settori possono esercitare in direzione di un’effettiva difesa della salute. Scopo di questo articolo è discutere i motivi per i quali la strategia denominata «salute in tutte le politiche» rappresenta una risposta scientificamente solida e operativamente efficace per la promozione della salute nelle società moderne e per la sostenibilità dell’insieme del sistema di sicurezza sanitaria.

Tendenze demografiche e determinanti della salute La popolazione europea sta invecchiando e contemporaneamente diminuendo a causa del declino della fertilità sotto i livelli di sostituzione e dell’aumento dell’attesa di vita. La popolazione europea – secondo stime effettuate dalle Nazioni Unite[1] – si attesterà nel 2020 intorno ai 685,4 milioni di persone, con una riduzione di circa il 6% rispetto alla popolazione presente nel 2000 (728 milioni). Questo fenomeno sarà presente in tutti i paesi europei, ad eccezione di Cipro e Malta. Parallelamente, si verificherà un aumento del rapporto di dipendenza espresso come percentuale della popolazione 0-14 anni e di età superiore a 64 anni. Le attuali proiezioni indicano un aumento di questo rapporto dal 49% nel 2005 al 66% nel 2030, con ovvie implicazioni in termini di riduzione della popolazione in età lavorativa nonché di necessità finanziarie per i servizi di sicurezza sociale e sanitaria.[2]

Un aumento della popolazione anziana può risultare in un aumento delle persone affette da patologie croniche, come le patologie cardiovascolari, il diabete, le malattie legate al consumo di tabacco e alcol, malattie che già oggi hanno un costo significativo per il sistema sanitario. Proiezioni dell’OMS per l’anno 2015 indicano un aumento delle spese sanitarie per le malattie cardiache, l’ictus e il diabete.[3] La gran parte di queste patologie croniche è associata a determinanti generati da settori diversi da quello sanitario e sui quali i comportamenti individuali risultano influenzati in modo decisivo dal contesto sociale. Ad esempio, nella regione europea dell’OMS il 15,7% delle patologie causa di morte e disabilità è associato all’obesità, al basso consumo di frutta e verdura e all’inattività fisica.[4] L’indisponibilità di alimenti sani a basso prezzo, i messaggi pubblicitari, la struttura delle città e l’organizzazione della giornata, sono tutti fattori che contrastano con le necessità della prevenzione e indicano o favoriscono comportamenti individuali «non-salubri».

Il ruolo del contesto sociale, culturale e ambientale e delle sue interazioni con i determinanti più prossimali dello stato di salute è ben noto alla comunità di sanità pubblica e ben illustrato nella Figura 1. Il modello così riassunto distingue tra diverse categorie di determinanti – alcuni più direttamente modificabili di altri – spesso in relazione tra loro. Le condizioni di vita e di lavoro e lo stato socio-economico, ad esempio, esercitano un effetto diretto sugli stili di vita, come l’abitudine al fumo e alle bevande alcoliche e il livello di attività fisica.

  

 

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Investire in salute Investire in salute e mantenere e migliorare lo stato di salute della popolazione contribuisce non solo al mantenimento del benessere degli individui, ma anche alla stabilità e sostenibilità del sistema e alla crescita economica e sociale. Il raggiungimento di un miglior stato di salute della popolazione può innestare un circolo virtuoso, che è l’unica risposta realmente efficace agli scenari previsti per i prossimi decenni. Ad esempio, una popolazione più sana è più produttiva mentalmente e fisicamente, presenta un numero inferiore di giorni di assenza per malattia: può lavorare più a lungo, posticipando l’età pensionabile e in tal modo estendendo gli anni di vita produttivi. Al contrario, un mancato investimento nella promozione della salute può accompagnarsi ad un doppio fenomeno: da un lato la diminuzione della popolazione attiva che produce reddito a causa di malattie e disabilità e dall’altro un incremento delle necessità finanziarie legate all’aumento delle persone bisognose di cura e assistenza.

L’investimento in salute per molte società occidentali e per i loro sistemi sanitari mira pertanto a migliorare lo stato di salute della popolazione, sia ritardando il più possibile l’insorgenza delle patologie croniche caratteristiche dell’anziano, sia facendo sì che questo ritardo sia maggiore dell’allungamento dell’attesa di vita ottenuto attraverso il miglioramento delle cure: in altre parole, un aumento dell’attesa di vita senza disabilità.[5] Ci sono evidenze scientifiche raccolte in Giappone, USA, Canada, Francia, Australia, Svezia e Finlandia che dimostrano come sia stato possibile in queste popolazioni un aumento dell’attesa di vita non accompagnato da un aumento del tempo passato con gravi handicap o disabilità.[6] Si tratta di risultati che vanno ulteriormente verificati in altre popolazioni: in alcuni casi, infatti, sono state osservate evidenze di segno opposto.[7]

 

Il contesto e i principi per la salute in tutte le politiche La salute in tutte le politiche (SiTP)[8] è una strategia che possiede un grande potenziale per la protezione e promozione della salute della popolazione. Il concetto di base della SiTP è il riconoscimento che la salute non è soltanto il prodotto degli interventi del settore sanitario, ma è influenzata in larga misura dalle condizioni di vita e da altri fattori economici e sociali. Ne discende che a livello di popolazione la salute è meglio promossa da politiche e azioni che vanno al di là di quelle possibili nel settore sanitario.

In virtù delle diverse articolazioni di responsabilità tra le istituzioni internazionali, nazionali e locali, il principio della SiTP si applica a tutti i livelli decisionali e di governance. In sintesi, le strategie che si ispirano alla SiTP si basano sull’assunto che la tutela e la promozione della salute non sono solo responsabilità del sistema sanitario, ma della società nel suo complesso. L’approccio SiTP è sostenuto da una solida evidenza scien tifica sul ruolo di fattori non sanitari nei meccanismi alla base della salute o della malattia.[9] In questo senso è opportuno ricordare il contributo dato da Geoffrey Rose alla definizione dell’importanza di strategie di popolazione per la prevenzione.[10] Il paradosso preventivo di Rose dimostra che misure preventive che hanno pochi effetti sugli individui singolarmente considerati, possono invece dare un grande benefico per la comunità. Questo approccio, definito approccio di popolazione in contrasto con il cosiddetto approccio rivolto ai gruppi ad alto rischio, mira a controllare la distribuzione dei determinanti di salute abbassando il livello medio dei fattori di rischio. Ad esempio, una politica mirante alla riduzione verso valori medi più bassi della pressione arteriosa in una determinata popolazione riduce anche in modo significativo il numero di ipertesi.

Un contributo significativo allo sviluppo del concetto di SiTP proviene dalle discipline ambientali e dallo studio del rapporto tra ambiente e salute. Alla prima Conferenza europea su ambiente e salute tenutasi a Francoforte nel dicembre del 1989 è stata approvata una «Carta europea per l’ambiente e la salute» che riafferma il principio che la responsabilità per la tutela dell’ambiente e per la difesa della salute ricade su tutti i settori della società.[11] La Carta enfatizza inoltre l’esigenza dell’azione intersettoriale da intraprendere il prima possibile nei processi di sviluppo. Dieci anni più tardi a Londra nel giugno 1999, è stata approvata la «Carta europea per il trasporto, la salute e l’ambiente», nella quale i ministri dei tre settori affermano che «la salute e il benessere delle comunità devono assumere priorità quando si preparano e si prendono decisioni sulle politiche infrastrutturali e di trasporto».[12]

Questi principi, sebbene approvati con solennità e mantenuti vivi da processi internazionali, fanno fatica ad imporsi nelle agende dei settori diversi da quello sanitario, laddove le esigenze intrinseche di ogni agenda di settore hanno prevalso nella definizione delle priorità e delle strategie.

Diverse ragioni possono spiegare queste difficoltà. Innanzitutto, la mancanza di una valutazione effettiva dei costi sostenuti dal sistema sanitario per politiche «insalubri » in altri comparti priva i ministri della salute degli argomenti economici «di sistema» per un’effettiva assunzione di responsabilità degli altri settori per la salute. In secondo luogo, l’integrazione dei principi della SiTP è resa complessa dall’evoluzione dei processi decisionali. Mentre in molti paesi le responsabilità per l’erogazione dei servizi sanitari risiedono a livello locale, quelle finanziarie, commerciali, industriali e agricole sono state in molti casi rinviate a livello internazionale, spesso all’Unione europea o in alcuni casi a processi e strutture globali. Questa situazione può limitare le scelte a livello locale e di fatto impedire politiche che affrontino, ad esempio, le abitudini alimentari o l’esposizione a sostanze tossiche di provenienza industriale se non sostenute dal contesto internazionale di riferimento.

Inoltre, la globalizzazione, l’integrazione economica e le norme che regolano il commercio internazionale hanno spesso visto prevalere gli interessi del settore privato, del mercato e della competitività rispetto alla protezione della salute. Questo può rendere difficile l’adozione di politiche che, ad esempio, mirino a ridurre il consumo di prodotti dannosi per la salute laddove ciò comporterebbe misure che limitino la loro circolazione e commercializzazione in presenza, al contrario, di norme che non consentono tali interventi regolatori.

Queste osservazioni confermano la necessità di promuovere in modo più efficace e continuativo il principio alla base della SiTP. Tuttavia, occorre sottolineare che anche il settore sanitario deve essere effettivamente più convinto dell’importanza della SiTP. Ciò è dovuto a vari motivi:[13] a) la tendenza del settore sanitario a «medicalizzare » – o negare del tutto – le molte cause esterne di malattia e il ruolo degli altri settori nella promozione della salute e nella prevenzione; b) il mancato riconoscimento da parte degli operatori professionali dei diversi settori dell’impatto sulla salute di politiche e programmi ambientali, sociali, agricoli ed economici; c) l’assenza di un effettivo coordinamento delle politiche di sviluppo sanitario a livello internazionale, nazionale e locale.

In sintesi, la sfida più importante per la SiTP è effettivamente quella di riaffermare l’importanza degli effetti sulla salute delle diverse politiche e la necessità di tenere questa dimensione in considerazione nella fase di formulazione e implementazione di strategie di difesa della salute. I dati esistenti in letteratura indicano con chiarezza che l’adozione effettiva dell’approccio SiTP in tutti i settori è difficile e incontra numerosi ostacoli nella sua pratica attuazione.[14]

 

SiTP: sfide e strategie per l’implementazione La fattibilità della SiTP dipende in primo luogo dalla presenza di strategie sanitarie con un chiaro obiettivo, in cui il ruolo degli altri settori è ben definito e documentato, e non è in conflitto con i valori e le finalità di ogni parte coinvolta. Queste condizioni possono essere soddisfatte in modo relativamente agevole quando ci si confronta con politiche ambientali, sociali o educative per le quali strategie sinergiche possono essere facilmente identificate. La cosa diviene più complessa se gli interessi dei settori in gioco appaiono in conflitto. È il caso, ad esempio, delle iniziative per il controllo del fumo in ambienti pubblici, bar o ristoranti. In queste situazioni è necessario un maggiore investimento di tempo e il supporto dell’opinione pubblica, sostenuto dalla disponibilità di chiare e adeguate evidenze scientifiche.

Il successo di programmi di coinvolgimento di altri settori per il miglioramento della salute dipende anche in larga misura da quanto politiche specifiche abbiano un effetto diretto e non mediato da altri contesti. Ad esempio, iniziative miranti a migliorare l’alimentazione nelle scuole possono perdere di efficacia in presenza di fattori che influenzano negativamente le abitudini alimentari in famiglia, come le condizioni lavorative o la mancata disponibilità di cibi sani a prezzi contenuti.

Il costo degli interventi di prevenzione assunti da altri settori può rappresentare un ulteriore ostacolo se non si rendono espliciti i ritorni anche economici degli interventi. Questa relazione non è sempre chiara e non sempre sono disponibili dati sufficienti. Nei casi in cui queste informazioni sono presenti, le evidenze diventano più solide e convincenti. Gli incidenti stradali sono una delle cause principali di morte e disabilità tra i giovani e i bambini. Studi effettuati in diversi paesi hanno dimostrato, ad esempio, che per ogni euro investito per equipaggiare le autovetture con seggiolini di sicurezza per bambini, si risparmiano 32 euro di costi sanitari, riabilitativi e sociali che si sarebbero spesi in assenza di questa misura preventiva.[15]

Anche il livello degli interventi è molto importante. Misure di prevenzione assunte a livello locale non sono efficaci se non inserite in un contesto decisionale più ampio. Un classico esempio è dato dal controllo dell’inquinamento atmosferico. Iniziative prese da singole amministrazioni comunali per ridurre l’inquinamento possono avere una scarsa efficacia se non sostenute da strategie nazionali e internazionali. Il particolato fine, una delle componenti dell’inquinamento dell’aria più pericolose per la salute, si sposta anche di centinaia di chilometri dal luogo di emissione, rendendo vane o scarsamente efficaci misure locali che non siano accompagnate da disposizioni simili in aree limitrofe. Questo è particolarmente vero in condizioni geografiche e climatiche particolari, come quelle che si osservano, ad esempio, nella Pianura padana. Infine, alcune problematiche sono più semplici da gestire e affrontare di altre, e alcune richiedono un’attenzione costante e di lungo periodo. Gli impatti sulla salute di particolari politiche possono essere difficili da dimostrare, ovvero richiedono lunghi periodi prima di dare risultati in termini di riduzione della mortalità e morbosità. Ridurre le disuguaglianze sociali e il loro ruolo sulla salute è una sfida di lungo periodo e certamente di più complessa attuazione se confrontata ad esempio a misure di controllo del fumo nei locali pubblici. La sostenibilità e una prospettiva di lungo periodo sono pertanto essenziali per la SiTP, insieme alla continuità delle risorse umane e alla disponibilità di un’adeguata base conoscitiva.

 

Conclusioni L’approccio alle politiche di sanità pubblica denominato «salute in tutte le politiche» ha una grande potenzialità come strategia di politica sanitaria e trae fondamento dalle conoscenze scientifiche sul ruolo preponderante che fattori economici e sociali giocano nell’influenzare lo stato di salute della popolazione. Un particolare interesse a quest’approccio è venuto dalla presidenza finlandese dell’Unione europea nella seconda metà del 2006, che ha centrato il suo programma sanitario su questo tema.[16]

L’implementazione dell’approccio SiTP richiede risorse umane, conoscenze adeguate di sanità pubblica e un ambiente politico e sociale che sostenga convintamente questa strategia sia a livello delle autorità di governo, sia nella società nel suo complesso, compresi i settori produttivi e le ONG. Questo contesto è particolarmente importante per quelle problematiche, e sono la maggior parte, che richiedono interventi e politiche di lungo respiro, come quelle relative alle esposizioni ambientali o alle abitudini alimentari.

L’approccio SiTP è basato sulle conoscenze scientifiche accumulate in sanità pubblica per molti decenni e offre potenzialità per la prevenzione di grande importanza e di ragionevole sostenibilità. Di fronte alle sfide che le società occidentali dovranno affrontare nei prossimi decenni per promuovere e difendere la salute della popolazione, la strategia SiTP appare un’opzione valida per garantire la sostenibilità del sistema sociale e sanitario del XXI secolo.



[1] UN, World population in 2030, United Nations, New York 2004.
[2] Communication from the Commission. Green Paper. Confronting demographic change: a new solidarity between the generation, COM (2005) 94 final, Commissione europea, Bruxelles 2005.
[3] WHO, Preventing chronic disease: a vital investment. WHO global report, WHO, Ginevra 2005.
[4] WHO, The European health report 2005, WHO, Copenhagen 2005.
[5] F. J. Fries, Measuring and monitoring success in compressing morbidity, in «Annals of Internal Medicine», 139/2003, pp. 455-459.
[6] J. M. Robine, I. Romieu, E. Cambois, Health expectancy indicators, in «Bulletin of the World Health Organization», 77/1999, pp. 181-185.
[7] M. G. Parker, K. Ahacic, M. Thorslund, Health changes among Swedish oldest old: prevalence rates from 1992 and 2002 show increasing health problems, in «Journal of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences», 60/2005, pp. 1351-1355.

[8] Il termine SiTP è strettamente correlato ad altre terminologie utilizzate in contesti simili, come «politiche pubbliche per la salute» (healthy public policies) o «azioni intersettoriali o multisettoriali per la salute» (intersectoral or multisectoral actions for health). Questi diversi termini ed espressioni possono effettivamente essere considerati come sinonimi.

[9] G. Rosen, A history of public health, Johns Hopkins University Press, Baltimora 1993.
[10] G. Rose, Sick individuals and sick populations, in «International Journal of Epidemiology», 14/1985, pp. 32-38.
[11] WHO, Environment and Health. The European Charter and commentary, Regional Publications European Series no. 35, WHO, Copenhagen 1990.
[12] WHO, Charter on Transport Environment and Health, WHO, Copenhagen 1999.
[13] G. Dahlgren, The need for intersectoral action for health. European health policy conference: opportunities for the future, in P. Harrington, A. Ritsatakis (a cura di), The policy framework to meet challenges: intersectoral action for health, WHO, Copenhagen 1995.
[14] M. Joffe, J. Mindell, A tentative step towards healthy public policy, in «Journal of Epidemiology and Community Health», 58/2004, pp. 966-968.
[15] WHO, Injuries and violence in Europe: why they matter and what can be done, WHO, Copenhagen 2006.
[16] Health in All Policies. Prospects and potentials, Ministry of Social Affairs and Health of Finland, Helsinki 2006.

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